左束支区域起搏中不同夺获方式的机械表现：从“更生理”到“够生理”

左束支区域起搏（left bundle branch area pacing，LBBAP）的提出，为心脏起搏策略带来了从“被动维持心率”向“主动接近生理传导”的转向。相较于右心室心尖或流出道起搏，LBBAP能够接近心室内在的传导系统，以促进左心室同步收缩，减少长期起搏导致的重构与心功能下降风险。

随着技术推广和操作经验积累，人们逐渐意识到，LBBAP并非单一形态，而是包含两种不同的夺获机制：一类为真正夺获左束支的左束支起搏（LBBP），另一类为在左室内侧室间隔深层产生有效激动但尚未直接夺获束支的左室间隔起搏（LVSP）。于是，一个重要的实践性问题自然出现：在中长期随访中，LBBP与LVSP在机械表现上是否存在临床上有意义的差异？我们是否应当在术中始终追求“束支夺获”，将LVSP视为次优？最近发布在《EP Europace》上的一项研究回答了这一问题。

研究设定与评价框架

该研究纳入88名左心室射血分数保留（LVEF > 50%）的患者，并在术后约18个月时获取同一受试者在自身心律与LBBAP节律下的超声心动与心肌做功（myocardial work，MW）参数。由于采用配对分析方式，起搏状态对心室机械表现的影响能够在排除个体差异的基础上被直接呈现。除了LVEF与全局纵向应变（GLS）之外，研究重点分析了心肌做功构成，包括全局有效做功（GCW）、全局无效做功（GWW）及心肌做功效率（GWE），以更精细地理解“收缩力是否参与”、“能量是否浪费”以及“效率是否维持”。

LBBAP vs 自身心律：稳定而接近生理的机械表现

在与自身心律的比较中，LBBAP并未导致左心室功能下降，射血分数在两种状态下保持稳定，说明整体机械输出水平未受损。尽管GLS较自身心律略有下降，但未伴随效率下降，提示形变的改变并不必然意味着功能损伤。在心肌做功层面，LBBAP状态下全局有效做功增加，意味着起搏使更多收缩单元参与工作；与此同时，全局无效做功亦有所升高，代表激动路径带来一定能量分散。然而，由于二者相应提高，最终的心肌做功效率保持稳定。换言之，LBBAP改变了心肌收缩力学细节，却未破坏整体泵血效率，机械表现仍接近自身生理状态。

LBBP vs LVSP：夺获方式差异并不转化为机械表现差异

对于LBBP与LVSP之间的比较，研究并未显示出全局机械表现上的显著差异，包括LVEF、GLS、室内同步性指标及心肌做功与其效率等方面，均表现为高度一致。唯一能够观察到的趋势是LVSP组的做功效率略低，但差异幅度小，未转化为泵功能或同步性的可见损害。这意味着在心功能基线保留、无高度传导障碍或重度结构疾病的患者中，LVSP能够在中长期内维持与LBBP相近的左室机械收缩表现。因此，该研究认为，将LVSP简单视为“次优”并不符合当前证据；在许多情况下，它是一个合理且安全的目标终点。

图1：组间患者主要指标差异

图2：主要应变及心肌作功指标的同组患者比较与组间比较

面向临床的策略建议：从“理想化追求”转向“可复制的生理性”

本研究指出，LBBAP的目标并非单纯实现束支夺获，而是以可复制、可控的方式获得接近生理的室内激动与收缩同步。在实践中，过度追求LBBP可能导致穿隔深度不足的反复尝试、穿孔风险增加或操作时间延长，而LVSP在多数患者中已经“足够生理”，能够提供稳定而可预期的中长期机械表现。

最后，需要注意的是，本研究仍有一定局限。样本量较小且为单中心研究，LBBP与LVSP两组人数不均，可能影响统计效能。部分病例在术后随访中夺获类型判定存在不确定性。研究仅评估中长期单一时间点的机械表现，未能反映长期心室重构及临床结局。此外，仅关注左心室功能，未结合右心及电—机械耦合分析。以上因素提示，本研究结果仍需更大样本、多中心和长期随访研究加以验证。