房颤患者抗凝药的选择

成都市第一人民医院 心内科 张俊

房颤患者的卒中和死亡风险较高，通过口服抗凝药物（OAC）可大大降低这种风险。在选择抗凝药物之前，首先要确定房颤属于瓣膜病房颤与非瓣膜病房颤哪种类型。瓣膜病房颤与非瓣膜病房颤二者抗凝治疗的方案不同，非瓣膜病房颤在全部房颤中占据较高比重，约70%左右，主要指除外人工心脏瓣膜置换、风湿性二尖瓣狭窄等其他疾病所引起的房颤。

瓣膜病房颤的患者大部分只能使用华法林来进行抗凝治疗，从中国心源性卒中防治指南来看，人工机械瓣膜及中到重度二尖瓣狭窄是使用新型口服抗凝药的绝对禁忌症，其余的研究数据有限。非瓣膜病房颤患者可选药物就比较多，例如华法林、利伐沙班、达比加群酯、艾多沙班等。

华法林药效容易受生理功能、食物及药物影响，即使患者长期定量口服华法林其凝血功能亦可能波动，所以不建议间隔过长时间监测药效，服用华法林的患者需要多加注意饮食及药物对华法林的影响，注意定期对INR进行监测，不要擅自更改服用剂量以及药品的生产厂商，所有的调整需要与医生沟通后进行。

新型口服抗凝药都是作用于单个有活性的凝血因子，抗凝作用不依赖于抗凝血酶，口服起效快，相对于华法林半衰期较短，具有良好的剂效关系，且与食物和药物之间很少相互作用，服用比较简单，不需要进行常规凝血化验监测和剂量调整。口服使用无需监测常规凝血指标，可以减少或者尽量避免因用药不当造成的药物疗效下降或者出血不良事件，且剂量个体差异小，只需固定剂量服用，对医生及患者均极为方便。

房颤患者如果不合并新型口服抗凝药禁忌症，在以下情况可以优先使用新型抗凝药：1、不能或不愿接受华法林治疗的患者，包括不能或不愿监测 INR；2、未经过抗凝治疗的患者；3、以往使用华法林出现出血或 INR 不稳定者。

利伐沙班抗凝作用可预测好、治疗窗宽、多次给药后无蓄积，与食物和药物相互作用少，无需常规监测凝血指标，临床常用指标PT、APTT、INR等不能反应反应利伐沙班的抗凝作用，但PT明显延长，可能提示出血风险增加。尽管服用利伐沙班无需常规监测凝血功能，但在特殊情况下，如疑似过量、急诊手术、发生严重出血事件、需要溶栓或者可疑依从性差，可测定抗Xa因子活性或敏感性试剂测定PT评估利伐沙班的抗凝作用和出血风险。测定时应注明采血时间，服药2-4小时为峰浓度，下次服药前为谷浓度。